Uønsket hendelser er noe som har inntruffet og som resulterer i, eller som under litt andre omstendigheter kunne resultert i, utilsiktet skade på personer, materiell eller miljø, eller produksjonstap. DNV bistår bedrifter som ønsker å kartlegge de bakenforliggende og relevante årsakene til at slike uønskede hendelser har skjedd.

Formål

DNVs metodikk for hendelseskartlegging etter at uønskede hendelser har inntruffet innebærer en systematisk gjennomgang av faktum for å

• klargjøre hendelsesforløpet
• avklare mulig tapspotensial (sannsynlighet og konsekvens)
• identifisere relevante årsaker, det vil si årsaker virksomheten kan gjøre noe med
• ffinne umiddelbare skadereduserende tiltak og foreslå forbedringsmuligheter som kan hindre at liknende hendelser skjer igjen.

DNVs tilnærming er tydelig rettet mot organisatorisk læring, og fokuserer ikke på skyldfordeling.

Fordeler

Den systematiske og grundige hendelseskartleggingsprosessen DNV utfører sikrer at bedrifter får kjennskap til de bakenforliggende og relevante årsakene som utløste en uønsket hendelse. Med denne innsikten kan bedrifter

• hindre gjentagelse
• hindre at det som nesten skjedde vil skje i fremtiden
• få innsikt i hendelser som kan være vanskelige å fange opp i risikoanalyser
• få kunnskap om sammenhenger som er vanskelige å forutse
• gjennom hendelseskartlegging av nestenulykker tilegne seg en billig læring som kan bidra til at fremtidige uønskede hendelser med mulighet for store skader på personer, materiell eller miljø, eller som fører til produksjonstap, ikke inntreffer

Metode

Ofte kan det synes enkelt å finne de(n) umiddelbare årsaken(e) til at en uønsket hendelse har inntruffet. For å kunne forhindre liknende hendelser i fremtiden er det ofte nødvendig å finne de bakenforliggende årsaker. For å avdekke disse kreves en systematisk og grundig undersøkelse. DNVs fremgangsmåte har en tilnærming som sikrer at det er de relevante bakenforliggende årsakene som blir kartlagt, og slik bidrar til at bedrifter ikke bruker ressurser på å iverksette tiltak uten effekt.

DNVs styrke ifm hendelseskartlegging er at vi kan benytte bred tverrfaglig spisskompetanse, innen både tekniske og organisatoriske fag. Vi har bred metodekompetanse samt erfaringer med granskinger også i situasjoner som kan være følsomme internt i den aktuelle virksomhet og i offentligheten.