Menneskelig adferd og ytelse omtales som årsaksfaktorer til de fleste luftfartshendelser. For å oppnå lavere ulykkesfrekvens, er identifikasjon og kontroll over risiko forbundet med menneskelige faktorer - Human Factors - avgjørende.
Human Factors – de menneskelige faktorene – beskriver alle de ulike aspekter innen menneskelige handlinger som påvirker utfallet av en hendelse. Dette kan være fysiske (for eksempel ergonomi, utforming av arbeidsplass, antall og kompetanse på personell) og psykologiske (hvordan mennesker handler i ulike omgivelser/situasjoner).
Bakgrunn
De menneskelige faktorene og systemperspektivet ble først introdusert innen luftfart med Tenerife-ulykken i 1977, men med Dryden-ulykken i 1989, samt hendelser som Challenger-ulykken og Three Mile Island, kom gjennombruddet innenfor denne tekningen.
Dryden-ulykken
10. mars 1989 styrtet en Fokker F-28-fly med 69 mennesker om bord umiddelbart etter avgang fra Dryden Municipal Airport, Ontario, Canada. 21 passasjerer og 3 besetnings-medlemmer omkom. Den direkte årsaken til ulykken var at flyet tok av med snø på vingene uten at isen ble fjernet. Tilsynelatende var det altså en klar ”flygerfeil”. Kapteinen var imidlertid en erfaren flyger, 52 år gammel, med mer enn 24.000 timers erfaring bak spakene. Det framsto derfor som temmelig uforståelig at han kunne ta av uten først å avise flyet.
Den første granskingsrapporten etter havariet ble underkjent av det kanadiske luftfartsmiljøet, og ulykken ble deretter gransket på nytt av en annen kommisjon (”The Moshansky Commission”). Denne kommisjonsrapporten ga det kanadiske og internasjonale luftfartsmiljøet et lærerikt bilde av hvordan en alvorlig ulykke kan spores tilbake til beslutninger og omstendigheter knyttet til regelverk, organisatoriske og tekniske omstillinger, foruten de fysiske omgivelsene og de menneskene som var direkte involvert (flybesetning og passasjerer). En hovedkonklusjon i granskingsrapporten var at en kjede av faktorer i kombinasjon skapte forutsetninger som tillot en alvorlig operativ feilhandling å finne sted. Ulykken skyldtes med andre ord en systemsvikt.
Prosjekter
DNV har over en lengre periode jobbet med systematiske tilnærminger til de menneskelige faktorene og sikkerhetskultur innen luftfart og romfart. De senere år har vi blant annet gjennomført følgende prosjekter:
- Bemanningskonsepter innen områdekontroll for Avinor
- Sikkerhetskultur for Gardermoen, Bergen, Stavanger, Tromsø, Trondheim og Bodø
- Forskningsprosjekt innen sikerhetskultur – risiko og sikkerhet i transport (RISIT)
